Anatomía y fisiología del SNC

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SNC

El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas

Encontramos 3 principales meninges que envuelven el encéfalo

-Duramadre:

La más externa, la duramadre, es dura, fibrosa y brillante. Envuelve completamente el neuroeje desde la bóveda del cráneo hasta el conducto sacro

-Aracnoides

La intermedia, la aracnoides, es una membrana transparente que cubre el encéfalo laxamente y no se introduce en las circunvoluciones cerebrales

-Piamadre

Membrana delgada, adherida al neuroeje, que contiene gran cantidad de pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y está unida íntimamente a la superficie cerebral.

Anatomía del encéfalo:

Cerebro

Constituye la masa principal del encéfalo y es lugar donde llegan las señales procedentes de los órganos de los sentidos, de las terminaciones nerviosas nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del telencéfalo. El cerebro procesa toda la información procedente del exterior y del interior del cuerpo y las almacena como recuerdos. Aunque el cerebro sólo supone un 2% del peso del cuerpo, su actividad metabólica es tan elevada que consume el 20% del oxígeno. Se divide en dos hemisferios  cerebrales, separados por una profunda fisura, pero unidos por su parte inferior por un haz de fibras nerviosas de unos 10 cm llamados cuerpo calloso.

Los ventrículos

Son dos espacios bien definidos y llenos de líquido que se encuentran en cada uno de los dos hemisferios. Los ventrículos laterales se conectan con un tercer ventrículo localizado entre ambos hemisferios, a través de pequeños orificios que constituyen los agujeros de Monro o forámenes interventriculares. El tercer ventrículo desemboca en el cuarto ventrículo, a través de un canal fino llamado acueducto de Silvio. El líquido cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y además rodea al sistema nervioso central sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de presión y para transportar sustancias químicas

Hemisferios

Fuente:https://sergiomorenoformador.wordpress.com/

2015/01/30/hemisferios-cerebrales/

Fuente: http://www.amauta-international.com/c3.html

Lobulos

Fuente: http://slideplayer.es/slide/144150/

Diencéfalo

Origina el tálamo e hipotálamo:

Tálamo

Esta parte del diencéfalo consiste en dos masas esféricas de tejido gris, situadas dentro de la zona media del cerebro, entre los dos hemisferios cerebrales. Es un centro de integración de gran importancia que recibe las señales sensoriales y donde las señales motoras de salida pasan hacia y desde la corteza cerebral

Hipotálamo

El hipotálamo está situado debajo del tálamo en la línea media en la base del cerebro . Está formado por distintas regiones y núcleos hipotalámicos encargados de la regulación de los impulsos fundamentales y de las condiciones del estado interno de organismo (homeostasis, nivel de nutrientes, temperatura). El hipotálamo también está implicado en la elaboración de las emociones y en las sensaciones de dolor y placer. En la mujer, controla el ciclo menstrual.

El hipotálamo actúa también como enlace entre el sistema nervioso central y el sistema endocrino. En efecto, tanto el núcleo supraóptico como el núcleo paraventricular y la eminencia mediana están constituídas por células neurosecretoras que producen hormonas que son transportadas hasta la neurohipófisis a lo largo de los axones del tracto hipotálamo-hipofisiario. Allí se acumulan para ser excretadas en la sangre o para estimular células endocrinas de la hipófisis

Cerebelo 
Ocupa las fosas occipitales inferiores y, por arriba, está cubierto por una lámina fibrosa, dependiente de la duramadre, llamada tienda del cerebelo, que lo separa de los lóbulos occipitales del cerebro. Por delante, se halla conectado al tronco del encéfalo mediante tres pares de cordones blancos, los pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores que, alejándose del hilio del cerebelo, llegan respectivamente al mesencéfalo, a la protuberancia y al bulbo. Tiene forma de elipsoide aplanado en sentido vertical, con un diámetro transversal de unos 9 cm., anteroposterior de unos 6 cm., y vertical de unos 5 cm.

Tronco encefálico

El mesencéfalo se compone de tres partes.

- La primera consiste en los pedúnculos cerebrales, sistemas de fibras que conducen los impulsos hacia, y desde, la corteza cerebral.

- La segunda la forman los tubérculos cuadrigéminos, cuatro cuerpos a los que llega información visual y auditiva.

- La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor del cual se localiza la sustancia gris. La sustancia negra también aparece en el mesencéfalo, aunque no es exclusiva de éste. Contiene células que secretan dopamina. Los núcleos de los pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y IV) también se sitúan en el mesencéfalo

Protuberancia o puente

Situada entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, está localizada enfrente del cerebelo. Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pedúnculos cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raquídeo con los hemisferios cerebrales. En la protuberancia se localizan los núcleos para el quinto, sexto, séptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales

Bulbo raquídeo

Se sitúa entre la protuberancia anular y el agujero occipital del cráneo que limita con la médula espinal Entre las funciones del bulbo raquídeo, se encuentra la transmisión de impulsos desde la médula espinal al cerebro y el control de actividades respiratorias, gastrointestinales, cardiacas y vasoconstrictoras

PRESIÓN INTRACRANEANA

La Hipertensión Intracraneana (HIC) se define como una elevación sostenida de la Presión Intracraneal (PIC) por encima de sus valores normales (0-15 mmHg) originada por la pérdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el cráneo ocasionando injuria cerebral severa por las alteraciones en el metabolismo y en la circulación, lo que finalmente se expresará por una serie de manifestaciones clínicas.

Fuente: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/

neurocirugia/volumen1/hip_intrac_1.htm

Trastornos que producen Hipertensión Endocraneana

Volumen cerebral aumentado	-Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas. - Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza, paro cardiorrespiratorio y encefalopatías metabólicas.
Volumen sanguíneo aumentado	- Obstrucción del sistema venoso. - Hiperemia - Hipercapnia - Estados de enfermedad asociadas con aumento de volumen sanguíneo, como el síndrome de Reye.
Aumento del LCR	- Producción aumentada de LCR. - Absorción disminuida de LCR. - Obstrucción al flujo de LCR.

Factores que influyen a la elevaciòn del PIC

Factores	Causas posibles
Hipercapnea (PCO2<45 mmHg)	Sueño, sedación, respiraciones superficiales, coma, deterioro neuromuscular, mecánica ventilatoria inapropiada.
Hipoxemia (PO2, <50 mmHg)	Concentración de O2 insuficiente en el tratamiento con oxígeno suplementario, ventilación pulmonar inadecuada.
Vasodilatación cerebral inducida por drogas	Administración de ácido nicotínico,ciclandelato, histamina, clorhidrato de nilidrina y agentes anestésicos como halotano, enfluorano, isofluorano y óxido nitroso.

Maniobra de Valsalva	Esfuerzo defecatorio, moverse o girar en la cama
Posiciones corporales	Cualquier posición que obstruya el retorno venoso del cerebro, como tredelemburg, decúbito ventral, flexión extrema de la cadera
Contracciones musculares	Ejercicios isométricos, como empujar isométricas contra una resistencia, temblor y descerebración.
Toser/estornudar	Alergias, resfríos, tos postoperatoria normal.
Sueño REM	Los movimientos oculares rápidos se asocian con la actividad cerebral, el despertar también incrementa la PIC
Trastornos emocionales	Conversación desagradable o estimulante.
Estímulos nocivos	Molestia visceral, procedimientos de enfermería dolorosos o estímulos asociados en el examen, ruidos altos, sacudimiento en la cama
Acumulación de actividades	Efecto acumulativo de actividades relacionadas con el cuidado, poco espaciadas.

Monitoreos y Gases

   MONITOREO DE OXIGENACIÓN CEREBRAL

 
En el monitoreo de oxigenación cerebral, se tiene en cuenta es el valor de la saturación venosa cerebral esta se encuentra dentro de un rango de 75%, se ha tratado de realizar este monitoreo de una manera no invasiva para evitar efectos adversos. Los siguientes aparatos que miden esta oxigenación son:

https://brainvat.wordpress.com/2007

/09/04/method-of-the-month-eeg/

 

Tecnologías electroencefalográficas

http://www.revespcardiol.org/es/diagnostico-cuantificacion
-del-foramen-oval/articulo/13191033/

Doppler transcraneal: Es un monitor que va en tiempo real de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y la detección de émbolos. Utiliza una onda de ultrasonido, se observa la velocidad de flujo y picos sistólicos cm/seg también determina la pulsatilidad. La arteria mas utilizada es la cerebral media. Es susceptible al error debido a artefactos y al contacto.

Estrategias de intervención:

Se le realizara al paciente ejercicios respiratorios generan*NIRS: Es un monitor de oxigenación tisular cerebral NO invasivo,no monitorea estructuras cerebrales profundas, también realiza la medición de la SatvO2 por medio de las concentraciones de hemoglobina, este aparato incorpora saturación de oxígeno arterial.

http://www.revista-portalesmedicos.com/revista
-medica/abordaje-
venoso-profundo-uci-indicaciones-contraindicaciones
-complicaciones-cuidados-de-enfermeria/

BULBO YUGULAR: Es la medición de los niveles de hemoglobina en las venas yugulares internas, puede ser continua o intermitente, es una dilatación de la vena yugular aquí se recoge mayor flujo sanguíneo cerebral. Consisten en un catéter de fibra óptica que mide el nivel de hemoglobina, es netamente sangre venosa.

CONSUMO DE OXÍGENO CEREBRAL:

“ El cerebro representa el 2% de masa corporal mantiene un flujo sanguíneo cerebral (FSC), de alrededor de 50 ml/100g , lo que supone un 15% de gasto cardiaco.”

Consume 3,2 mlO2/100 g/m que representa un 20% total de consumo de O2. En determinadas circunstancias de gran demanda metabólica como en las convulsiones puede aumentar el FSC, claro esta que cuando desciende a 30 ml/100 g/m se presenta isquemia, si baja a 20 ml se produce un infarto cerebral y si es inferior a 10 ml se presenta una lesión cerebral irreversible por necrosis. La actividad cerebral dura después de unos 10 seg, después de la interrupción del FSC

La demanda energética cerebral es producida por el ATP a través de la glicolisis en un 99%, el cerebro no tiene reservas de O2, su metabolismo es aeróbico muy activo no presenta almacenamiento de glucógeno, lo que genera que dependa del glucógeno sanguineo
 
GASES VENOSOS CEREBRALES

 

El cerebro es el órgano principal del cuerpo humano y precisa un aporte de oxígeno continuo y adaptado a sus necesidades metabólicas , siendo los requerimientos de oxígeno mayores en caso de hipoxia o isquemia cerebral, ya que la falta de oxígeno a nivel neuronal provoca su muerte de forma irreversible, quedando secuelas permanentes.

 

En condiciones normales existe una capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral según las necesidades del cerebro

La monitorización de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular es una técnica empleada principalmente en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (en coma y con hipertensión craneal) que permite conocer de forma aproximada  el flujo sanguíneo cerebral, si éste es adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así ajustar el tratamiento y  mejorar el pronóstico.

u La disminución de la  saturación de la sangre del bulbo de la yugular indica que los aportes de oxígeno cerebral son insuficientes para las demandas metabólicas , mientras una elevada puede representar hiperemia cerebral.(Silvia Pérez Sánchez capitulo 128 )

SjO2	Interpretación	Situación clínica	Tratamiento
Normal (55-75%)	Flujo sanguíneo cerebral adaptado a su consumo de oxígeno	Compatible con la normalidad	Mismo tratamiento
Disminuida (<55%)	Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral	Hipoxia cerebral oligohémica Hiperactividad neuronal	Hipoventilar Tto.vasoespasmo Tto.convulsiones Tto.hipertermia Tto deHTE
Aumentada (>75%)	Flujo sanguíneo cerebral aumentado Consumo oxígeno cerebral disminuido	Hiperemia cerebral Zonas de infarto Muerte cerebral	Hiperventilar Tto. HTE

Consumo Y Presión.

Diferencia arteriovenosa de oxigeno. (DAvO2)

La sangre oxigenada que circula a través de los capilares tisulares aporta oxígeno a los tejidos en razón de sus necesidades metabólicas. Es lógico suponer que en condiciones normales, la sangre que abandona el tejido ha descargado el O2 y por lo tanto su presión venosa (PvO2) se encuentra disminuida con respecto a la PaO2. Consecuentemente  con esta disminución el contenido venoso de oxigeno es expresado como:

CvO2= (Hb X 1.39 X SvO2) t (0.003 XPvO2)

También disminuye, por  lo que se establece  una diferencia entre los contenidos arteriales y venosos de oxigeno:

DavO2= CaO2 – CvO2

Su valor normal se sitúa entre 3 y 5 volúmenes por ciento cuando se efectúan los cálculos utilizando sangre venosa mezclada (de la arteria pulmonar), puesto que si se realizan los cálculos para tejidos aislados ya que este valor puede diferir entre distintos tejidos.

Tasa de extracción de oxigeno (TEO2)

La fracción de oxigeno liberada a los tejidos desde la microcirculación que define el balance entre el aporte de O2 (DO2) y el consumo de oxigeno O2 (VO2) lo cual se define como como tasa de extracción de oxígeno, lo cual se expresa como el cociente entre la DavO2 y el CaO2 de donde:

TEO2= DavO2/ CaO2

Su valor normal oscila entre 0.21 y 0.32, lo que indica que entre el 21 y el 32% del oxígeno aportado por los capilares es tomado por los tejidos, de tal forma que solo una pequeña fracción del oxígeno disponible en la sangre capilar es usada para sostener el metabolismo aeróbico.

CONSUMO DE OXÍGENO CEREBRAL

“El cerebro representa el 2% de masa corporal mantiene un flujo sanguíneo cerebral (FSC), de alrededor de 50 ml/100g , lo que supone un 15% de gasto cardiaco.”

Consume 3,2 mlO2/100 g/m que representa un 20% total de consumo de O2. En determinadas circunstancias de gran demanda metabólica como en las convulsiones puede aumentar el FSC, claro esta que cuando desciende a 30 ml/100 g/m se presenta isquemia, si baja a 20 ml se produce un infarto cerebral y si es inferior a 10 ml se presenta una lesión cerebral irreversible por necrosis. La actividad cerebral dura después de unos 10 seg, después de la interrupción del FSC

La demanda energética cerebral es producida por el ATP a través de la glicolisis en un 99%, el cerebro no tiene reservas de O2, su metabolismo es aeróbico muy activo no presenta almacenamiento de glucógeno, lo que genera que dependa del glucógeno sanguineo

Patologias

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Fuente : http://drfernandopacheco.com/trauma-raquimedular

•      Es una lesión que comprende la columna vertebral y la medula espinal con sus meninges, ocasionando alteración de las funciones motoras, sensitivas o automáticas.

•      La principal causa de muerte precoz en los pacientes con LMT es la parálisis de los músculos respiratorios, cuyo grado de afectación dependerá directamente del nivel medular afecto y de la rapidez de instauración de la lesión

•      Evaluación, Manejo Y Rehabilitacion Del Paciente Con Trauma Raquimedular, (2014)

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Enfermedad cerebrovascular  se define como evento vascular agudo  que causa  lesión encefálica dando como resultado un  déficit neurológico , se caracteriza por interrupción del flujo sanguíneo en un área específica se local o global del cerebro  lo que  conlleva a una necrosis cefálica  por la falta de oxígeno.

Se clasifica en:

·         Acv isquémico: de origen trombotico o embolico.  Acv hemorrágico: de origen aneurismico o hipertensivo.

GUILLAIN BARRE.

Fuente : Ryszard M. Pluta, MD, PhD, Writer; Cassio Lynm, MA, 

Illustrator; Robert M. Golub, MD, Editor JAMA. 

2011;305(3):319. doi:10.1001/jama.305.3.319.

El Síndrome de Guillain-Barré es un trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a parte del sistema nervioso periférico.

el sistema inmunológico del cuerpo comienza a atacar al propio cuerpo, lo que se conoce como una enfermedad autoinmunológica. Comúnmente, las células del sistema inmunológico atacan sólo a material extraño y a organismos invasores. En el Síndrome de Guillain-Barré, no obstante, el sistema inmunológico comienza a destruir la cobertura de mielina que rodea a los axones de muchos nervios periféricos, o incluso a los propios axones (los axones son extensiones delgadas y largas de las células nerviosas que transmiten las señales nerviosas). El recubrimiento de mielina que rodea al axón acelera la transmisión de las señales nerviosas y permite la transmisión de señales a través de largas distancias.

TOMADO DE Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas e Ictus (2010)

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS

Las neuropatías periféricas son afecciones del sistema nervioso periférico (raíces, ganglios, plexos, fibras nerviosas), de naturaleza inflamatoria o degenerativa, que en su modalidad de polineuropatía afectan varios nervios de forma simultánea, con signos simétricos distales y participación de pares craneales o no.

Tomado de http://www.ferato.com/wiki/index.php/

 Neuropat%C3%ADa_perif%C3%A9rica

Agudas (progresan en 3 semanas):

Síndrome de Guillan- Barré, polineuropatía diftérica, polineuropatía porfírica, amiotrofia neurálgica, polineuropatías de las colagenosis

     Subagudas (progresan en un mes)

    Crónicas (progresan en más de un mes en forma recurrente o crónicamente progresiva): Neuropatía diabética, neuropatía amiloidótica, neuropatía toxiconutricional, neuropatías

     MIASTENIA GRAVIS

     Es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo, causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

TOMADO DE Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas e Ictus( 2010)

Tomado de JAMA. 2007;298(1):29-30. doi:10.1001/jama.298.1.29.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal  posterior  a un intercambio brusco de energía mecánica. Existe   repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática. (Organización Mundial de la Salud ,2006)

Se clasifica como leve, moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de Glasgow (ECG).

Leve

Pérdida de la conciencia menor a treinta minutos Existe una recuperación neurológica completa estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras-

Moderado

Características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración. para los pacientes que se encuentren entre 9 y 12.

Grave- severo

Para los pacientes que tengan una clasificación en la escala de Glasgow de 8 o menor (neuroRehabilitación ,2014 )